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Formulaire de demande des vidanges hors-circuit

Prénom :
Nom :
Téléphone(jour) :
Téléphone(soir) :
Adresse électronique :

Adresse de la fosse à vidanger
No civique :
Rue :
Municipalité :
Code postal :

Adresse de facturation
Si votre adresse de facturation est la même que l'adresse de la fosse à vidanger, cochez cette case et continuez. Sinon, remplissez les champs ci-dessous.
No civique :
Rue :
Municipalité :
Code postal :

Type de fosse à vidanger :
Fosse septique
Fosse de rétention

Date de la dernière vidange :

Facture ou bon de vidange à l'appui :
Oui
Non